Cirugía Laparoscópica avanzada

 

 

Tratamiento de Enfermedades por Laparoscopia

 

Cirugía Laparoscópica.

 

Aplicación Laparoscopia

 

Currículum.

 

Libro del Dr. Rodero.

 

Colelitiasis

Definición Colelitiasis.

Definición Colelitiasis.
     
 

La colelitiasis hace referencia a la formación de calculos en la vesícula, la extracción de la vesícula es una operación muy frecuente en nuestro medio, la cirugía laparoscópica sustituye a la cirugía abierta o convencional, que hace años se realizaba con incisiones  en el abdomen de varios centímetros, con dolor postoperatorio y mas de una semana de ingreso hospitalario. En la vía  laparoscópica la operación requiere cuatro heridas de un cm o menos. El paciente apenas tiene dolor en el postoperatorio y la  recuperación rápida.  

   
       

 

Preguntas y respuesta frecuentes sobre la Colelitiasis

Preguntas y respuesta frecuentes colelitiasis
   
 

¿ La Colecistectomía laparoscópica es la operación indicada  para usted?

Aunque la vía laparoscópica tiene muchas ventajas, puede ser la operación no adecuada para algunos pacientes si han tenido cirugía previa abdominal (que cada vez tiene menor contraindicación si el cirujano es experto en laparoscopia) o quienes tienen alguna condición médica previa .Los consejos del cirujano experto podrán aclarar todas sus dudas, para determinar si la vesícula en su caso se puede o no extraer por cirugía laparoscópica

¿ Es segura la cirugía laparoscópica ?

La tasa de complicaciones de la operación de vesícula por laparoscopia es bajo y comparable a la cirugía tradicional, es necesario que sea realizada por un cirujano entrenado y experto en este tipo de cirugía. Los riesgos de la colecistectomía  laparoscópica son menores que dejar a la enfermedad de la vesícula evolucionar y no aplicar  el tratamiento quirúrgico

¿ Como se realiza la operación por laparoscopia?

Un tubo de  1 cm que esta conectado a una  cámara, que introducido en la cavidad abdominal, emite unas imágenes magnificadas de los órganos del abdomen sobre un monitor de televisión. Otros tubos permiten el manejo del instrumental quirúrgico para la separación de la vesícula y posterior extracción.

¿Cuanto tiempo estaré en el Hospital?

Habitualmente los pacientes son dados de alta al día siguiente de la operación ,en algunos casos incluso  la misma tarde .

¿ Que ocurre después de la cirugía de la vesícula?

 La extracción de la vesícula es una operación de cirugía mayor abdominal y puede sentir dolores, nauseas y vómitos, una vez son tolerados los líquidos y la dieta oral ,los pacientes abandonan el hospital. En general la recuperación es progresiva, pero la presencia de fiebre, mantenimiento del dolor abdominal, distensión del vientre o color amarillo en los ojos o la piel, son indicadores de algún tipo de complicación y será necesario consultar con su cirujano lo antes posible.

¿ Cuando haré vida normal después de la operación ?

Mayoritariamente los pacientes, pueden regresar a su trabaja habitual al cabo de una semana , este tiempo esta relacionado con la naturaleza de su empleo, en los burocráticos vuelven a los pocos días, en el caso de la actividad manual el tiempo de incorporación es algo mas largo

 
     

Cirugía por laparoscopia Colelitiasis.

Cirugía laparoscópica Colelitiasis.
     
 

La colecistectomía laparoscópica, es actualmente el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con colelitiasis sintomática, con claras ventajas sobre las técnicas tradicionales, como son la disminución del dolor  postoperatorio con iniciación rápida de la ingesta oral y de la deambulación, lo que permite el alta precoz y una mas rápida reincorporación a la actividad normal. Asimismo ofrece mejores resultados estéticos al no existir heridas ni cicatrices abdominales.

 
       

 

Imágenes quirurgicas Colelitiasis

 

Técnica laparoscópica colelitiasis.

Técnica laparoscópica.
   
 

1-Posición del paciente.

Paciente en decúbito supino con piernas en abducción sobre perneras  y elevado 20 grados en Antitrendelemburg, con sonda nasogástrica y vesical, durante la operación.

2-Neumoperitoneo.

Con aguja de Verres o técnica abierta de Hansson, a una presión de 13 mmHg, a través de una incisión paraumbilical, que servirá para el primer trocar de la óptica del laparoscopio.

3-Trócares laparoscópicos.

Se introducen bajo visión directa: uno de 5 mm. en la línea media clavicular derecha por debajo de la línea umbilical; otro de 10 mm. en el hipocondrio izquierdo por fuera de la línea media y  finalmente  el de 5 mm. subcostal derecho, para  el palpador-separador del hígado, que en esta patología, puede ser sustituido por la cánula de aspirado-lavado laparoscópico, facilitando el acto operatorio por mantener el campo limpio. Será excepcional, necesitar un quinto trocar, en el hipocondrio derecho, para  realizar  colangiografía peroperatoria.

4-Instrumental laparoscópico.

Es el mismo que empleamos en la colecistectomía por colelitiasis sintomática, en cirugía programada, con dos canales de trabajo y el cirujano entre las piernas del paciente, opera con las dos manos simultáneamente. Después de la colecistectomía la vesícula se extrae por la puerta umbilical.

5-Técnica quirúrgica.

Engrosamiento de la pared de la vesícula. Dificulta o imposibilita el conseguir " hacer presa " con la pinza laparoscópica por engrosamiento parietal o un grueso calculo, impactado en el infundíbulo, que cuando erosiona la vía  biliar, produce una fístula bilio-biliar .

La vesícula  a tensión y aumentada de tamaño. En casos de hidrops o empiema, el vaciamiento con punción transparietal, empleando una aguja de Verres o de Palmer facilita  su  manejo  con la pinza de la mano izquierda del cirujano (posición francesa) es imprescindible para la identificación, disección y  terminación de la colecistectomía

La inflamación de la pared de la vesícula.  Puede comprimir la vía biliar (síndrome de Mirizzi).dificultando la disección e identificación de los elementos del pedículo vesicular, siendo imposible diferenciar lo biliar de lo vascular.

Las adherencias perivesiculares. Pueden fijar la vesícula a los órganos vecinos (ángulo hepático del colon, duodeno, etc) produciéndose una "fístula bilio-entérica", en otros casos cuando es el epiplón mayor, pueden producir hemorragia, generalmente poco cuantiosa y que cede espontáneamente con la hiperpresión del  neumoperitoneo.

La disección del conducto cístico. Puede ser difícil por anomalías anatómicas y lo que es más frecuente por infiltración inflamatoria,  la disección se debe comenzar por el peritoneo de la cara posterior del pedículo,la apertura de la ventana posterior del pedículo vesicular, facilita la identificación del cístico y de la cística, que posteriormente se ligan mediante clips, procediendo entonces a su sección . En ocasiones podemos encontrar un cístico de grueso calibre, que no se puede obliterar con  un slo clip, el empleo y colocación de mas de uno, escalonados, puede resolver  el problema. La colocación de una ligadura o un endo-loop, dará mas seguridad al cierre del cístico.        

Identificación y clipaje de la arteria cística. En los casos de Colecistitis , la arteria cística  suele ser corta dificultando su aislamiento, para un correcto clipaje. Es importante considerar que en este momento de la operación, no debemos seccionar la arteria cística, hasta que no estemos convencidos de su identificación. En algunas ocasiones se puede iniciar la disección del lecho de la vesícula para ver  como la arteria entra en la pared.

La separación de la vesícula del lecho hepático. Se realiza con electrobisturi y tijera , sin descartar la  disección  roma con una torunda laparoscópica  (similar a la disección digital en la cirugía abierta) La extracción de la vesícula inflamada , se debe hacer  en bolsa laparoscópica, para evitar una eventual contaminación de la cavidad abdominal o del trayecto cutáneo-parietal .

 
     

 

Complicaciones postoperatorias 2.0

Complicaciones postoperatorias.
   
 

1-Hemorrágicas .

Aparecen como un síndrome de colección hemática intraperitoneal o hemorragia interna, que en algunos casos justifica la reintervención abierta o laparoscópica, para la revisión del campo operatorio y el control hemostático.

2-Fístula biliar.

La etiología es la dehiscencia del clips del cístico o la existencia de canalículos biliares  aberrantes, que pasan desapercibidos en la operación. Será conveniente el detectar cualquier fuga biliar antes de finalizar la intervención. 

3-Lesiones del tubo digestivo.

Suelen producirse en el ángulo hepático del colon o en el duodeno que pueden estar adheridos al fondo vesicular, por el proceso inflamatorio, y que en las maniobras de disección de la vesícula, se perforan. Las complicaciones postoperatorias serán mas graves, sí la lesión pasa desapercibida.

4-Olvido de cuerpos extraños .

Los clips metálicos, pueden quedar perdidos en la cavidad peritoneal, no producen ninguna complicación en el paciente y su  descubrimiento, será en las placas radiográficas de abdomen en vacío . Los cálculos biliares, postrotura vesicular en la Colecistitis aguda,  pueden quedar olvidados en el espacio subhepático e incluso en otro lugar del abdomen, las posibles complicaciones, dependerán de: tamaño de los cálculos,  número y poder contaminante de la bilis.

5-Complicaciones parietales.

Los abscesos de pared en las puertas y sobre todo en la de extracción  de la vesícula, son poco frecuentes, si se tiene la precaución de extraer la vesícula en endobag. Es mas frecuente la existencia de hematomas en la puerta del hipocondrio izquierdo, por lesión vascular desapercibida, e s importante para evitar esta complicación la extracción de todos los trocares, bajo visión directa. incluso el último, que suele ser el del hipocondrio izquierdo

 
     

 

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Dr. David Rodero Rodero
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