El neumoperitoneo se realiza con la aguja de Verres de punción abdominal, con la misma técnica que en la laparoscopia electiva, en la región paraumbilical o con la técnica abierta con trocar de Hansson. La existencia de material de laparoscopia desechable (dos trócares de 3 mm, una aguja de punción y una óptica de 2 mm), permite la realización de esta exploración en la UCI o en la sala de urgencia. La laparoscopia puede ser realizada en 15-30 minutos, con anestesia local y ligera sedación intravenosa.
Posición del paciente.
Decúbito supino, con piernas abiertas y apoyadas sobre perneras, para que el cirujano se posicione entre ellas, si la sospecha de patología esta en el hemiabdomen superior, y horizontalizado y ligero antitrendelemburg, con el cirujano situado a la izquierda del paciente, para la patología localizada en el hemiabdomen inferior y cavidad pelviana
LESIONES TUBULARES DIGESTIVAS.
Encontraremos acúmulo de líquido amarillento- verdoso, en la gotiera parieto-cólica derecha la existencia de este signo es por si mismo indicativo de tratamiento quirúrgico, por vía abierta o laparoscópica, si se tiene experiencia en esta cirugía. En algunos casos no se descubre directamente la lesión perforativa, pero podemos encontrar signos indirectos:
a- Existencia de una masa, en una zona determinada del abdomen recubierta por epiplon,
b- Adherencia de aspecto edematoso con placas de fibrina o hiperemia de las asas del intestino delgado La exploración de la cavidad abdominal, puede realizarse movilizando con maniobras cuidadosas las asas intestinales y el epiplon con instrumental laparoscópico. Mas difícil será el descubrimiento de las lesiones perforativas localizadas en el retroperitoneo (tercera porción duodenal) y en las lesiones pancreáticas, pero afortunadamente estas lesiones son menos frecuentes
La cirugía laparoscópica del ulcus péptico perforado, acorta el tiempo de hospitalización, con menor morbilidad y más confort del paciente. La técnica quirúrgica, deberá ser la misma, que en la cirugía convencional. La cirugía definitiva, deberá predominar sobre la simple sutura de la perforación, pero esto es solo posible cuando se tiene experiencia en cirugía laparoscópica
OCLUSIÓN INTESTINAL.
Es importante para la exploración laparoscópica, el grado de distensión del abdomen, en casos de oclusión muy evolucionada, la manipulación y manejo de las asas intestinales dilatadas, dificulta la localización de la lesión responsable del cuadro clínico .
Los mejores resultados, se obtienen, cuando existe adherencias únicas en forma "bandeleta" La perforación intestinal yatrogénica, se puede producir, cuando existen adherencias múltiples en la cavidad (peritoneales e interasas) y las asas están muy distendidas, con cierto grado de isquemia.
LAS OBSTRUCCIONES DE COLON POR ENFERMEDAD MALIGNA.
Se pueden resolver por cirugía laparoscópica, un procedimiento de Hartmann o una colostomia descompresiva, se pueden terminar por laparoscopia. La tendencia actual es la resección primaria, por cirugía abierta o laparoscópica
DIVERTICULITIS PERFORADA SIN CONTAMINACIÓN FECAL.
Se pueden tratar, después de las laparoscopia exploradora con: aspiración-lavado de la cavidad abdominal, drenajes y cobertura antibiótica. Cuando exista contaminación fecal, estará obligado la conversión a cirugía convencional
APENDICITIS AGUDA.
El beneficio en la apendicectomía laparoscópica, esta fuera de toda duda, siendo mayor en mujeres jóvenes, donde es posible evitar el 30% de operaciones innecesarias, aplicando métodos laparoscópicos. Es también muy eficaz en pacientes obesos, donde será necesario, incisiones abdominales importantes para realizar la operación, así como en situaciones ectópicas del apéndice.
COLECISTITIS AGUDA.
A pesar de ser superior las tasas de conversión, que en la colecistectomía por colelitiasis simple y algo superior el tiempo quirúrgico. La realización de esta técnica, necesita experiencia, para diseñar la estrategia de identificación del pedículo biliar, la mayor parte de las veces recubierto por adherencias inflamatorias. La colangiografía peroperatoria, es recomendable, debemos de estar dispuestos, en cualquier momento a la conversión, si el procedimiento laparoscópico, no ofrece seguridad.
LESIONES DE ÓRGANOS MACIZOS.
Lesiones de bazo.
La exploración laparoscópica descubre un acúmulo de sangre localizada preferentemente en el hipocondrio izquierdo y gotiera parieto-cólica izquierda, será necesario la retirada del epiplon mayor de la celda esplénica, para tener acceso a esta zona y descubrir la potencial lesión del bazo
Podemos encontrar además de un hemoperitoneo mínimo una lesión superficial en forma de decapsulación del bazo, que unido a una estabilidad hemodinámica del paciente nos autoriza a no realizar tratamiento quirúrgico de urgencia, pudiendo optar por una vigilancia evolutiva del paciente en las horas siguientes, en los demás casos y sobre todo con hemoperitoneo importante y laceración del bazo, la indicación de esplenectomía no se hace esperar.
Lesiones de hígado
La exploración laparoscópica estará indicado en casos de estabilidad hemodinámica del paciente ya que la existencia de un hemoperitoneo severo obligará a una decisión quirúrgica inmediata, pero en algunos casos de lesiones superficiales del hígado, la exploración laparoscópica es de gran ayuda en la valoración inicial, en unos casos esta lesión aparece a nivel del ligamento falciforme o en las superficies superior o inferior de ambos lóbulos hepáticos, que ayudados por instrumental laparoscópico, se pueden visualizar y descubrir. La compresión o coagulación de la misma, puede resolver el problema, la persistencia de la hemorragia después de un tiempo prudencial de exploración obligará a laparotomía
Lesiones por arma de fuego
No existe indicación de exploración laparoscópica en las lesiones abdominales por arma de fuego, donde la indicación de laparotomía exploradora no debe demorarse.
Lesiones por arma blanca
En los casos de lesiones por arma blanca, si existe indicación para la laparoscopia exploradora, la sutura de la herida de la piel permite la realización del neumoperitoneo, el diagnóstico diferencial entre herida penetrante o no penetrante en la cavidad abdominal se realiza fácilmente. La exploración de la cavidad abdominal cuando la herida es penetrante) se puede realizar con un palpador laparoscópico que permite la elevación o movilización de las asas intestinales, buscando hemorragia, o algún signo perforativo
