Cirugía Laparoscópica avanzada

 

 

Tratamiento de Enfermedades por Laparoscopia

 

Cirugía Laparoscópica.

 

Aplicación Laparoscopia

 

Currículum.

 

Libro del Dr. Rodero.

 

 

 

 

apendicitis aguda

Definición Apendicitis aguda.

Apendicitis aguda.
Definición Apendicitis aguda.
     
 
La apendicectomía o apendicitis aguda consiste en la extracción de apéndice que se encuentra en el ciego( lado derecho e inferior del vientre) y que esta inflamada. El apéndice es un pequeño fondo de saco de tejido intestinal que cuando se infecta (apendicitis) debe de extraerse antes de que evolucione a una perforación o peritonitis.
       

 

Preguntas y respuesta Apendicitis aguda.

Preguntas y respuesta frecuentes.    
 

¿Que síntomas existen en una apendicitis aguda?

Dolor abdominal  que desde el inicio en centro del abdomen ( zona del estomago) se irradia hacia el lado derecho e inferior, acompañándose de fiebre, nauseas y vómitos. La exploración realizada por el cirujano descubre una zona de defensa  y dureza con dolor  a la compresión en la zona del vientre donde esta el apéndice. Existe fiebre de hasta 38 grados o mas y en el análisis de sangra existe aumento de las células blancas ( leucocitos)

¿ Como se opera una apendicitis aguda ?

Si es la vía convencional o cirugía abierta con una pequeña o medina incisión en el lado derecho e inferior del abdomen, que permite acceder a la cavidad abdominal y extirpar el apéndice inflamado. Otra técnica que puede utilizarse es la extirpación por laparoscopia, que es motivo de algunas controversias, pues aun  teniendo algunas ventajas sobre la vía convencional tanto en tiempo de hospitalización, complicaciones de la herida, formación de adherencias y aspectos estéticos. En un porcentaje bajo de casos se debe de convertir a cirugía abierta, sin que esto suponga un problema serio

El principal problema para su generalización es que requiere de equipos familiarizados con la técnica y dada la alta frecuencia de apendicitis de todos los hospitales de todos los niveles y la sencillez de la cirugía abierta no se ha generalizado su uso.

¿ Como es la recuperación después de la extirpación del apéndice?

La recuperación de una apendicectomía simple es completa y con rápida incorporación a la vida y actividad habitual. Solo en los casos de apendicitis complicadas ( abscesos o perforación) la recuperación es mas lenta en todos los sentidos. Se puede vivir sin el apéndice y no se ocasiona ningún problema conocido de salud La convalecencia es  corta y los pacientes salen del Hospital entre 1-3 días de  la operación Las actividades normales pueden reanudarse a las 3 semanas de operad

Se siguen produciendo muertes por las complicaciones derivadas de una apendicitis aguda no diagnosticada y evolucionada . Ante la presencia de síntomas como : dolor en el lado derecho e inferior del vientre, fiebre , nauseas y vómitos, no se debe  demorar la consulta  de urgencia cuanto antes, no perder el tiempo en medicaciones o tratamientos domésticos de ninguna eficacia.

 
     

 

Imágenes quirúrgicas apendicitis aguda

 

Técnica laparoscópica Apendicitis aguda.

Técnica laparoscópica Apendicitis aguda.
   
 

1-Técnica quirúrgica.

El desarrollo de la intervención debe seguir, un esquema claro y bien definido, desde el principio al final del procedimiento. Aunque la secuencia de los distintos tiempo puede ser variada, según los hallazgos de cada caso, todos los pasos han de cumplirse rigurosamente.

2-Distribución del quirófano y preparación del enfermo

En enfermo se coloca en decúbito supino y Trendelemburg, con el brazo izquierdo abducido. El cirujano y ayudante, a la izquierda del paciente, con el monitor laparoscópico enfrente. No es preciso la colocación de sonda nasogástrica. Se debe realizar sondaje vesical, si se prevé un procedimiento de larga duración.

3-Creación del Neumoperitoneo .

No se diferencia de la realizada en cualquier, técnica laparoscópica. Si bien, el tipo de patología y la población que afecta la apendicitis aguda, exige tener en cuenta algunas consideraciones particulares, él liquido libre en cavidad de una apendicitis aguda evolucionada, puede dificultar la insuflación, al sumergirse la punta de la aguja de Verres en dicho liquido, el proceso inflamatorio, puede haber producido adherencias epiploicas, que dificulta encontrar una zona libre, para la punta de la aguja

Ante cualquier dificultad en la insuflación, se debe de optar, por la realización del neumoperitoneo con "técnica abierta" empleando el trocar de Hansson que con visión directa, es de fácil y rápida colocación, obviando con este método, toda la problemática anteriormente descrita

 4-Colocación de los trócares.

Tras conseguir una presión de 13 mm Hg, con buena relajación muscular, que permite una aceptable separación de las vísceras intrabdominales de la pared, se introduce el primer trocar de 10 mm, que no será necesario, si se ha empleado el trocar de Hansson. Seguidamente bajo visión Laparoscópica se colocan dos trocares mas: de 10 mm en la parte superior del vacío derecho, sobre la línea axilar anterior y en posición mas elevada a la del ciego; y de 12 mm en la parte interna e inferior de la fosa ilíaca izquierda.

 5-Exploración de la cavidad abdominal

La óptica se introduce por la puerta umbilical, comprobándose inicialmente el área abdominal periumbilical, para descartar cualquier lesión producida durante la realización del neumoperitoneo. Seguidamente se visualiza todos los cuadrantes del abdomen.

El aspecto hiperémico-inflamatorio de las vísceras abdominales y sobre todos las localizadas en fosa ilíaca derecha, orientan el sitio de la lesión, que se encuentra habitualmente, al levantar el epiplon que la recubre, valorándose entonces el grado de inflamación del apéndice  Se buscará a continuación, la existencia de colecciones liquidas, en zonas declives de la cavidad abdominal, así el contenido puede ser, seroso, sero-purulento o purulento.

6 - Localización del Apéndice .

La localización del apéndice, igual que en la cirugia convencional, puede ser fácil o extraordinariamente dificultosa, se puede favorecer, jugando con la movilidad y cambios de posición de la mesa de operaciones  (decúbito, tren y antritrendelemburg). La técnica para localizarla no difiere en nada a lo que se hace en cirugia abierta: seguir las tenias del colon ascendente hacia el ciego y válvula ileo-cecal y si se precisa, movilización del ciego con sección de la reflexión del peritoneo a nivel de la gotiera parieto cólica derecha.

7-Disección de la base apendicular.

Una vez identificada la base apendicular, se diseca el mesoapéndice más próximo al ciego , creando una amplia ventana ( con disector o tijera), que permite la ligadura individualizada de la base apendiculary del mesoapendice.

8-Ligadura y sección del mesoapendice.

Este tiempo puede ser anterior o posterior al siguiente, en función de las características de cada caso y las preferencias del cirujano. La técnica empleada, dependerá de lo avanzado del proceso inflamatorio y de la anatomía del mesoapendice. En ocasiones, en casos de plastrones y abscesos apendiculares, la extensión de la inflamación ha coagulado él meso, no siendo preciso la ligadura selectiva de la arteria apendicular

9-Ligadura y sección de la base apendicular .

Al igual que el mesoapendice, la base apendicular puede ser ligada con hilo, clips o con grapadora endogia, dependiendo de sus características y de la afectación por el proceso inflamatorio.

En casos de base apendicular no inflamada y extremadamente delgada, la ligadura se puede efectuar con clips metálicos y proceder igual que con las ligaduras de hilo. Tras la sección del apéndice, se puede reforzar el cierre con un lazo complementario.

10-Lavado de cavidad y revisión de la hemostasia.

Esta fase de la intervención es muy importante y se la debe dedicar todo el tiempo necesario. Una de las ventajas que aporta la vía Laparoscópica es la visualización de toda la cavidad peritoneal, lo que permite un lavado exhaustivo y una limpieza extrema del proceso infeccioso local  Esto condicionara un postoperatorio con más rápida recuperación clínica del paciente.    

11-Extracción del apéndice.

La extracción del apéndice, debe de hacerse de forma que no entre en contacto con las heridas abdominales, para evitar su contaminación y posible infección. Si se toma la precaución de seccionar el mesoapendice muy próximo al apéndice, la extracción a través de la vaina del trocar de 12 mm, suele ser factible

12-Retirada de trocares y cierre de las heridas .

La retirada de los trocares se efectúa bajo visión directa para comprobar la hemostasia de las heridas y descartar hemorragias ocultas en la cavidad abdominal, lo que puede comprometer el éxito de la intervención.

 
     

 

Complicaciones y conversión a cirugía abierta.

Complicaciones y conversión a cirugía abierta.
   
 

Ante una complicación durante el procedimiento quirúrgico, en función de la experiencia del cirujano, se procede a su resolución por vía laparoscópica o a conversión a cirugía abierta. Hay que señalar que, la conversión a cirugía abierta de cualquier intervención por vía laparoscópica, nunca ha de ser considerada como un fracaso, sino como un ejercicio de prudencia y buen juicio del cirujano.

1-No localización del apéndice y su base .

 Esta circunstancia puede estar motivada por las condiciones locales de una apendicitis aguda en fase de plastrón o absceso, que dificulta  la identificación de las estructuras e imposibilita las maniobras de disección. Si tras un tiempo prudencial, no se ha identificado la base apendicular, se debe convertir a cirugía abierta.

2-Hemorragia de la arteria apendicular.

Las maniobras laparoscópicas de exposición del apéndice, si no se efectúan con suavidad sobre los tejidos inflamados, pueden condicionar el desgarro del meso y la hemorragia de la arteria apendicular. En los primeros momentos de la hemorragia, y antes de que se acumule sangre que impida la visión, se debe sujetar con una pinza la zona de la que procede el jet arterial. Seguidamente con la otra mano se lava la zona con el aspirador y se coloca clips bajo la zona que sujeta la pinza hemostática.

3-Desgarro del apéndice.

La aprehensión del apéndice gangrenoso con pinzas, puede desgarrarla y producir la caída de material purulento e incluso fecalitos en la cavidad abdominal. Se debe evitar la tracción directa de este apéndice, pudiendo sujetarlos por él meso durante la operación. Si se produce el desgarro e incluso la rotura, todo el material se debe extraer simultáneamente en una bolsa colectora  al finalizar la intervención. El lavado de la cavidad peritoneal, en estos casos será sistemático y meticuloso, dedicándole todo el tiempo que sea necesario.

4-Desgarro del ciego.

 Si el proceso infeccioso se ha extendido al ciego y se lesiona durante la intervención, se puede realizar un cierre seguro con grapadora endogia o puntos aplicados por laparoscopia. Si no se puede realizar el cierre de forma segura, se debe controlar mediante cirugía abierta.

 
     

 

Postoperatorio apendicitis aguda.

Postoperatorio.
   
 

El postoperatorio de la apendicectomía laparoscópica es muy rápido y benigno, si la técnica se realiza correctamente. El inicio de la ingesta de líquidos y la deambulación del paciente, suele ser precoz, tras la desaparición de los efectos anestésicos. En las primeras horas se pueden observar signos de irritación peritoneal en fosa ilíaca derecha, similares a los previos a la intervención, que desaparecen paulatinamente en función de la sensibilidad al dolor de cada paciente.

Cualquier retraso en la recuperación del ileo paralítico, desaparición del dolor abdominal o mantenimiento de la fiebre, hacen sospechar una complicación.

 
     

 

Complicaciones postoperatorias.

     
 

La complicación más frecuente observada tras la apendicectomía laparoscópica es el absceso intrabdominal. La infección de la herida no es habitual tras una técnica correcta y la oclusión adherencial es infrecuente, debido a las mínimas adherencias que crea la Cirugia Laparoscópica.

La fiebre y el dolor abdominal presentes a las 24 horas de la intervención, hacen sospechar la presencia de una absceso abdominal, que puede ser confirmado mediante ecografía.

 
     

 

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Dr. David Rodero Rodero
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