1-Técnica quirúrgica.
El desarrollo de la intervención debe seguir, un esquema claro y bien definido, desde el principio al final del procedimiento. Aunque la secuencia de los distintos tiempo puede ser variada, según los hallazgos de cada caso, todos los pasos han de cumplirse rigurosamente.
2-Distribución del quirófano y preparación del enfermo
En enfermo se coloca en decúbito supino y Trendelemburg, con el brazo izquierdo abducido. El cirujano y ayudante, a la izquierda del paciente, con el monitor laparoscópico enfrente. No es preciso la colocación de sonda nasogástrica. Se debe realizar sondaje vesical, si se prevé un procedimiento de larga duración.
3-Creación del Neumoperitoneo .
No se diferencia de la realizada en cualquier, técnica laparoscópica. Si bien, el tipo de patología y la población que afecta la apendicitis aguda, exige tener en cuenta algunas consideraciones particulares, él liquido libre en cavidad de una apendicitis aguda evolucionada, puede dificultar la insuflación, al sumergirse la punta de la aguja de Verres en dicho liquido, el proceso inflamatorio, puede haber producido adherencias epiploicas, que dificulta encontrar una zona libre, para la punta de la aguja
Ante cualquier dificultad en la insuflación, se debe de optar, por la realización del neumoperitoneo con "técnica abierta" empleando el trocar de Hansson que con visión directa, es de fácil y rápida colocación, obviando con este método, toda la problemática anteriormente descrita
4-Colocación de los trócares.
Tras conseguir una presión de 13 mm Hg, con buena relajación muscular, que permite una aceptable separación de las vísceras intrabdominales de la pared, se introduce el primer trocar de 10 mm, que no será necesario, si se ha empleado el trocar de Hansson. Seguidamente bajo visión Laparoscópica se colocan dos trocares mas: de 10 mm en la parte superior del vacío derecho, sobre la línea axilar anterior y en posición mas elevada a la del ciego; y de 12 mm en la parte interna e inferior de la fosa ilíaca izquierda.
5-Exploración de la cavidad abdominal
La óptica se introduce por la puerta umbilical, comprobándose inicialmente el área abdominal periumbilical, para descartar cualquier lesión producida durante la realización del neumoperitoneo. Seguidamente se visualiza todos los cuadrantes del abdomen.
El aspecto hiperémico-inflamatorio de las vísceras abdominales y sobre todos las localizadas en fosa ilíaca derecha, orientan el sitio de la lesión, que se encuentra habitualmente, al levantar el epiplon que la recubre, valorándose entonces el grado de inflamación del apéndice Se buscará a continuación, la existencia de colecciones liquidas, en zonas declives de la cavidad abdominal, así el contenido puede ser, seroso, sero-purulento o purulento.
6 - Localización del Apéndice .
La localización del apéndice, igual que en la cirugia convencional, puede ser fácil o extraordinariamente dificultosa, se puede favorecer, jugando con la movilidad y cambios de posición de la mesa de operaciones (decúbito, tren y antritrendelemburg). La técnica para localizarla no difiere en nada a lo que se hace en cirugia abierta: seguir las tenias del colon ascendente hacia el ciego y válvula ileo-cecal y si se precisa, movilización del ciego con sección de la reflexión del peritoneo a nivel de la gotiera parieto cólica derecha.
7-Disección de la base apendicular.
Una vez identificada la base apendicular, se diseca el mesoapéndice más próximo al ciego , creando una amplia ventana ( con disector o tijera), que permite la ligadura individualizada de la base apendiculary del mesoapendice.
8-Ligadura y sección del mesoapendice.
Este tiempo puede ser anterior o posterior al siguiente, en función de las características de cada caso y las preferencias del cirujano. La técnica empleada, dependerá de lo avanzado del proceso inflamatorio y de la anatomía del mesoapendice. En ocasiones, en casos de plastrones y abscesos apendiculares, la extensión de la inflamación ha coagulado él meso, no siendo preciso la ligadura selectiva de la arteria apendicular
9-Ligadura y sección de la base apendicular .
Al igual que el mesoapendice, la base apendicular puede ser ligada con hilo, clips o con grapadora endogia, dependiendo de sus características y de la afectación por el proceso inflamatorio.
En casos de base apendicular no inflamada y extremadamente delgada, la ligadura se puede efectuar con clips metálicos y proceder igual que con las ligaduras de hilo. Tras la sección del apéndice, se puede reforzar el cierre con un lazo complementario.
10-Lavado de cavidad y revisión de la hemostasia.
Esta fase de la intervención es muy importante y se la debe dedicar todo el tiempo necesario. Una de las ventajas que aporta la vía Laparoscópica es la visualización de toda la cavidad peritoneal, lo que permite un lavado exhaustivo y una limpieza extrema del proceso infeccioso local Esto condicionara un postoperatorio con más rápida recuperación clínica del paciente.
11-Extracción del apéndice.
La extracción del apéndice, debe de hacerse de forma que no entre en contacto con las heridas abdominales, para evitar su contaminación y posible infección. Si se toma la precaución de seccionar el mesoapendice muy próximo al apéndice, la extracción a través de la vaina del trocar de 12 mm, suele ser factible
12-Retirada de trocares y cierre de las heridas .
La retirada de los trocares se efectúa bajo visión directa para comprobar la hemostasia de las heridas y descartar hemorragias ocultas en la cavidad abdominal, lo que puede comprometer el éxito de la intervención.
