1-Posición del paciente
Paciente en decúbito supino, con piernas abiertas sobre perneras y semiflexionadas, la mesa de operaciones en Trendelemburg 30-40 grados y lateralizada a la derecha, quedando la pierna izquierda del paciente en un plano superior, logrando de esta manera el desplazamiento del intestino delgado hacia arriba y a la derecha, necesario para la manipulación quirúrgica en el hemiabdomen izquierdo y fondo pelviano .
2-Situación del equipo quirúrgico
Al principio de nuestra experiencia, el cirujano y el primer ayudante con la cámara se situaban a la derecha del paciente y el segundo entre las piernas, la torre de laparoscopia enfrente y a la izquierda del paciente.
Actualmente hemos variado la posición y los dos ayudantes se colocan a la izquierda frente al cirujano. Este cambio posicional, está determinado por las variaciones realizadas en la situación de las puertas de entrada, en el transcurso del tiempo y la experiencia acumulada
3-Posicionamiento de los trócares.
Puerta umbilical de 10 mm, por donde hemos realizado el neumoperitoneo, a través de la aguja de Verres o técnica abierta a lo Hansson, un segundo trocar de 12 mm se implanta suprapubiano, estas dos puertas son los canales de trabajo del cirujano, los dos trocares restante se colocan, en el hipocondrio izquierdo , el de la óptica en la línea media clavicular y el segundo mas lateralizado e inferior a nivel de la línea axilar anterior, esta ultima puerta es de 12 mm y se emplea como canal de trabajo del ayudante y para la ligadura -sección de los vasos mesentéricos inferiores con la Endogia
4 - Abordaje quirúrgico laparoscópico
La técnica de resección de colon izquierdo, es la asistida por laparoscopia, el colon es movilizado con técnicas laparoscópicas, permitiendo la liberación de la gotiera parieto cólica izquierda, hasta el fondo pelviano, con identificación del ureter del mismo lado, y ligadura de los vasos mesentéricos inferiores
La determinación de los bordes de resección del colon, hace necesario en bastantes ocasiones la liberación completa de la flexura esplénica
La sección del recto a nivel del promontorio sacro con endogia 30 o 60 , libera el colon izquierdo , para ser extraído por una mini incisión suprapúbica (sobre el trocar de 12 mm de trabajo ) .La resección de la pieza y la colocación de la cabeza de la grapadora circular se realiza extracorporea, que se transforma en laparoscópica después de la reintroducción del mismo en la cavidad abdominal y recuperado el neumoperitoneo
La mini laparotomía, no se cierra, en ella se introduce de nuevo el trocar de 12 mm y aproximando los bordes de la herida con pinzas de cangrejo, el laparoflator es capaz de mantener la presión del neumoperitoneo, para el montaje de la anastomosis colo- rectal con la grapadora circular introducida por via transanal
La localización laparoscópica de ambos muñones , permite la visualización y el control de la salida de la punción del muñon distal con la lanceta (punzón) y su progresión hasta la localización del vástago de color naranja. La fijación de la lanceta es importante para no perderla en la cavidad abdominal, después de su extracción, con un endoloop.
Ayudándonos por una pinza, se acoplan las dos partes del aparato circular de auto sutura , y se cierra girándolo de manera rutinaria, cuidando que no haya tejido interpuesto entre ambos. Retirada del aparato tras su apertura y rotación de extracción, comprobando la integridad de los rodetes. Comprobación de la estanqueidad de la anastomosis, introduciendo aire o azul de metileno por vía transanal
Colocación de un tubo de drenaje en Douglas, con salida por una de las puertas, y cierre de las heridas de piel, después de la desuflación de la cavidad abdominal.
