Cirugía Laparoscópica avanzada

 

 

Tratamiento de Enfermedades por Laparoscopia

 

Cirugía Laparoscópica.

 

Aplicación Laparoscopia

 

Currículum.

 

Libro del Dr. Rodero.

 

 

 

 

Enfermedad colorectal

Definición enfermedad colorectal.

Definición enfermedad colo rectal.
   
 

La rápida aceptación y desarrollo de la  cirugía por laparoscopia, en  muchas patologías abdominales, incluidas las urgentes, esta motivando la extensión a otras enfermedades  asentadas sobre el colon. Actualmente se acepta la vía laparoscópica del colon, en procesos tanto benignos como malignos

Como toda nueva técnica, debe preservar los principios fundamentales, en relación con los resultados de la cirugía tradicional. También en esta patología, los pacientes necesitan en el postoperatorio menos dosis de analgesia por tener menos dolor, deambulación más temprana con la consiguiente disminución de las complicaciones respiratorias y trombosis venosas profundas, inicio precoz del peristaltismo intestinal, ingesta oral temprana y acortamiento de la estancia hospitalaria

Las complicaciones intraoperatorias, deben ser similares a las de la cirugía convencional, y la mayor parte de las veces  aparecen durante la curva de aprendizaje por falta de experiencia quirúrgica.

La menor agresión quirúrgica de la vía laparoscópica, permite una incorporación más rápida del paciente a su actividad habitual. Por otra parte, la consideración de criterios económicos, mas costosos para esta nueva técnica, se ven paliados al considerar la media total de los procedimiento laparoscópicos que son inferiores, que cuando se realiza la cirugía convencional.

Los procedimientos laparoscópicos de las enfermedades inflamatorias del colon   y las enfermedades malignas ( neoplasias) , supone un auténtico reto para el cirujano, considerando las dificultades de la disección y de exposición del campo operatorio, pero sin embargo tiene una clara ventaja sobre la vía tradicional, que es la buena visión por ampliación de las imágenes  que capta la cámara laparoscópica.

 
     

 

Imágenes quirurgicas enferemdad colo rectal.

 

Técnica laparoscópica para las enfermedades colorectales.

Técnica laparoscópica.
   
 

1-Posición del paciente

Paciente en decúbito supino, con piernas abiertas  sobre perneras y semiflexionadas, la mesa de operaciones en Trendelemburg 30-40 grados y lateralizada a la derecha, quedando la pierna izquierda del paciente en un plano superior, logrando de esta manera el desplazamiento del intestino delgado hacia arriba y a la derecha, necesario para la manipulación quirúrgica en el hemiabdomen izquierdo y fondo pelviano .

2-Situación del equipo quirúrgico

Al principio de nuestra experiencia, el cirujano y el primer ayudante con la cámara se situaban a la derecha del paciente y el segundo entre las piernas, la torre de laparoscopia enfrente y a la izquierda del paciente.

Actualmente hemos variado la posición y los dos ayudantes se colocan a la izquierda frente al cirujano. Este cambio posicional, está determinado por las variaciones realizadas en la situación de las puertas de entrada, en el transcurso del tiempo y la experiencia acumulada

3-Posicionamiento de los trócares.

Puerta  umbilical de 10 mm, por donde hemos realizado el neumoperitoneo, a través de la aguja de Verres o técnica abierta a lo Hansson, un segundo trocar de 12 mm se implanta suprapubiano,  estas dos puertas son los canales de trabajo del cirujano, los dos trocares restante se colocan, en el hipocondrio izquierdo , el de la óptica en la línea media clavicular y el segundo mas lateralizado e inferior a nivel de la línea axilar anterior, esta ultima puerta es de 12 mm y se emplea como canal de trabajo del ayudante y para la ligadura -sección de los vasos mesentéricos inferiores con la Endogia

4 - Abordaje quirúrgico laparoscópico

La técnica de resección de colon izquierdo, es la asistida   por laparoscopia, el colon es movilizado con técnicas laparoscópicas, permitiendo la liberación de la gotiera parieto cólica izquierda, hasta el fondo pelviano, con identificación del ureter del mismo lado, y ligadura de los vasos mesentéricos inferiores

La determinación de los bordes de resección del colon, hace necesario en bastantes ocasiones la liberación completa de la flexura esplénica

La sección del recto a nivel del promontorio sacro con endogia 30 o 60 , libera el colon izquierdo , para ser extraído por una mini incisión  suprapúbica (sobre el trocar de 12 mm de trabajo ) .La resección de la pieza y la colocación de la cabeza de la grapadora circular se realiza extracorporea, que se transforma en laparoscópica después de la reintroducción del mismo en la cavidad abdominal y recuperado el neumoperitoneo

La mini laparotomía, no se cierra, en ella se introduce de nuevo el trocar de 12 mm y aproximando los bordes de la herida con pinzas de cangrejo, el laparoflator es capaz de mantener la presión del neumoperitoneo, para el  montaje de la anastomosis colo- rectal con  la grapadora circular introducida por via transanal

La localización laparoscópica de ambos muñones , permite la visualización y el control de la salida de la punción del muñon distal  con la lanceta (punzón) y su progresión hasta la localización del vástago de color naranja. La fijación de la lanceta es importante para no perderla en la cavidad abdominal, después de su extracción, con un endoloop.           

Ayudándonos por una pinza, se acoplan las dos partes del aparato  circular de auto sutura , y se cierra girándolo de manera rutinaria, cuidando que no haya tejido interpuesto entre ambos. Retirada del aparato tras su apertura y rotación de extracción, comprobando la integridad de los rodetes. Comprobación de la estanqueidad de la anastomosis, introduciendo aire o azul de metileno por vía transanal

Colocación de un tubo de drenaje en Douglas, con salida por una de las puertas, y cierre de las heridas de piel, después de la desuflación de la cavidad abdominal.

 
     

 

Accidentes intraoperatorios.

Accidentes intraoperatorios.
   
 

Las complicaciones intraoperatorias, están en relación con la facilidad en la realización del procedimiento laparoscópico.

Complicaciones menores .

La existencia transitoria de enfisema subcutaneo o hipercapmia con una concentración de CO2 superior a 60. Las pequeñas hemorragias, se controlan sin dificultad, únicamente dificultan la visión y las maniobras del acto laparoscópico. La salida del contenido intestinal en la cavidad abdominal, se produce  solo si se abre el intestino, la buena preparación del colon y en casos de urgencia, el lavado aspiración del colon sobre enterotomía distal previene el incidente

 Complicaciones mayores .

Son fundamentalmente hemorrágicas por lesiones vasculares, que requieran conversión a cirugía abierta de inmediato, la hemorragia se puede producir durante las maniobras de disección y también necesita conversión, la  laceración o desgarro del intestino, que puede producir fístula anastomótica en el postoperatorio inmediato , Las cifras de conversión, por necesidad y seguridad, varian del  5 al 41 % según las series y la experiencia  una vez superada  la curva de aprendizaje de esta técnica de no fácil realización.

Algunas indicaciones para la Conversión a cirugía abierta podrían ser:

  • La existencia de adherencias abundantes y de aspecto fibroso.
  • Imposibilidad para visualizar y movilizar el área inflamatoria o tumoral.
  • Dificultad en la identificación del ureter.
  • Existencia de tejido friable y sangrante y  fallo del material mecánico de sutura.
 
     

 

Postoperatorio.

Postoperatorio.
   
 

Como en todos los postoperatorias de las diversas técnicas laparoscópicas, también en la cirugía del colon: Tienen menos dolor, recuperan el peristaltismo al primer o según día de la intervención , y la normalización de la función intestinal con evacuación de heces suele ser entre el tercer -cuarto día  El menor traumatismo del colon en la cirugía laparoscópica en relación a la convencional, es el responsable de la bonanza del postoperatorio de estos pacientes . Incluso la mini incisión necesaria para la extracción de la pieza operatoria, no reduce los beneficios de la cirugía laparoscópica.

 
     

 

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Dr. David Rodero Rodero
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