1-Colocación del paciente y del Cirujano
El paciente se instalará en decúbito supino, bajo anestesia general y sondaje nasogástrico y vesical. , con las piernas en abducción sobre perneras, que permite la movilización posicional del cirujano,
En unos casos, se sitúa en el lado izquierdo o entre las piernas del paciente, en el primer supuesto, es la posición adecuada para la adhesiolisis del hemiabdomen inferior y espacio parieto cólico derecho y el segundo para la liberación de las adherencias del compartimento supremesocólico.
2-Neumoperitoneo
A 14 mm Hg, creemos aconsejable, la utilización de la técnica “a cielo abierto” usando el trócar de Hasson, para mayor seguridad, través de ella se introducirá la videocámara. Se situará a nivel supraumbilical o a distancia de esta zona si consideramos puede estar obliterada por adherencias, al estar la línea media englobada en una cicatriz.
3-Colocación de los trócares.
La introducción de los otros 2 trocares, en general de 10 mm, y ya bajo control visual, puede hacerse en sitios predeterminados o elegidos en función de una ergonomía adecuada a la apreciación, hecha al introducir la óptica, del asiento de las adherencias o bridas a liberar. La primera opción se relaciona con la necesidad de introducir un tercer trócar adicional frecuentemente Los trocares de 10 mm facilitan el intercambio del instrumental laparoscópico y la colocación de la óptica, según necesidades y momentos de la intervención, pudiendo varias su posición de un trocar a otro
La elevación de la pared abdominal por el neumoperitoneo, favorece en cierto grado la visualización de la cavidad, y facilita la exposición de las adherencias, sobre todo las del peritoneo parietal, que forman a la visión laparoscópica, unos cordones adherenciales perpendiculares y como “colgados” en la cavidad peritoneal
4- Liberación de las adherencias.
Podemos considerarla en dos tiempos: uno, inicial de liberación de adherencias membranosas, no patógenas, que podríamos llamar de abordaje y exploración de los espacios peritoneales, y un segundo tiempo, de tratamiento que supone la sección de las adherencias fibrosas, más firmes o la brida responsable del cuadro, testigo de lo cual es el cambio de calibre del asa. Para la lisis de adherencias se aconseja utilizar la tijera y la hidrodisección, recurriendo a la coagulación (preferentemente bipolar) sólo para realizar las hemostasias precisas. La crítica a la electrocoagulación es que después de cierto tiempo de empleo, se acumula el humo en la cavidad dificultando la visión y permite un peor control del plano de disección, este incidente es mínimo, y se obvia fácilmente manteniendo abierta y controlada la válvula de uno de los trocares, que permite la salida de gas con humo, el laparoflator del equipo laparoscópico se encarga de insuflar automaticamente CO2 para mantener las presiones de insuflación .
Habrá que valorar las posibles ventajas del bisturí armónico, que utiliza una energía ultrasónica para obtener un corte preciso y una coagulación controlada, no quemando los tejidos, ni generando humo.
5-Manipulación de las asas intestinales.
Se hará siguiendo una sistemática, que permita una valoración satisfactoria del intestino delgado en toda su longitud, habrá de realizarse con exquisito cuidado (ya mencionamos antes el incremento de riesgo de perforación), usando las pinzas más atraumáticas, haciendo prensión en los mesos, y utilizando el peso aumentado de las asas llenas de líquido y gas a nuestro favor. Para ello puede ser interesante cambiar el plano de inclinación de la mesa operatoria.
La aparición de una complicación perforativa no tiene por qué suponer una conversión si se dominan las técnicas de sutura laparoscópica o se usan con habilidad los instrumentos de autosutura adaptados a la laparoscopia. Lo que sí se ha de evitar es que una perforación pase desapercibida.
Se ha señalado por algunos autores, que existe una particular dificultad en la laparoscopia para valorar la severidad de la isquemia de las asas intestinales, sobre todo a nivel de la estrictura que queda en la zona donde se produjo la oclusión. Ante ello, además de la experiencia en este tipo de cirugía, es imprescindible realizar un buen balance de blancos, y contar con un equipo que ofrezca una imagen de calidad. En caso de duda de la viabilidad de un asa se recomienda inspeccionar la existencia de pulso en el mesenterio, e incluso esperar unos diez minutos para comprobar si recobra una coloración normal
Si continua la duda de la viabilidad del asa, lo más prudente, será la minilaparotomía asistida por laparoscopia y sino fuera suficiente la conversión a cirugía convencional.
